今年医改迎来了大的发展，先是公立医院全面改革，后是医保异地就医结算。根据已经确立的时间表，2017年，在推进分级诊疗、健全医疗保险制度、公立医院改革等方面，都将取得重大突破。今年两会上，多位代表委员聚焦医改，就三医联动、统一各统筹地区医保政策、增强基层医疗水平等“问诊开方”。
推进：公立医院改革全面推开
记者从两会上了解到，2017年各级各类公立医院全面推开综合改革，全部取消药品加成。试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下。
这意味着我国公立医疗机构将彻底告别“以药补医”时代。公立医院要实现依靠医疗服务和财政补贴就能正常运转和平衡的新目标。医师认为，实现医药控费杜绝“看病贵”，还需通过规范诊疗行为，为降低药品和耗材费用等腾出空间，动态调整医疗服务价格，构建合理补偿机制和支付方式，让公立医院真正回归公益性轨道。
国务院医改办医师王贺胜近日表示，取消“以药补医”机制，是深化医改的重中之重，它既涉及深刻的利益调整，改的是体制机制，又涉及医疗、医保、医药三医联动改革，是今年最难啃的“硬骨头”。
全国人大代表、梅州市人民医院院长、党委书记林新华认为，医药本来是一家，分开管理之后可降低药品的成本，让老百姓得到实惠。医院的收入有所下降，但市一级三甲医院的资金比较雄厚，通过资源调配、平衡成本承受医药分开管理的压力，是没有问题的。
全国人大代表，河北省沧州市中心医院院长温秀玲建议，医药定价和流通领域应多做“减法”，把关注点聚焦到“药品出厂价”上，解决药价虚高问题。温秀玲认为，很多药品最终售价比出厂价格高几十倍甚至上百倍，就是在流通环节加价太多，给患者造成了很大负担。如果能够督促企业公布药品的出厂价格，让价格透明起来，就有望根治高药价。“出厂价公开了，对药企没有任何影响。经销流通领域就只有仓储、物流、人工和合理利润等几个环节形成的有限加价，医药代表也就能回归真正的业务本色。”她说。
深入：医保异地结算进入落实阶段
医疗保障领域今年迎来的重大改革之一，是将基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。《经济参考报》记者了解到，截至2016年底，我国已有30个省份实现了省内异地就医持卡结算。国家异地就医结算系统2016年底也已上线试运行。今年上半年将实现异地退休安置人员跨省异地就医住院费用直接结算，2017年底之前，实现所有符合转诊条件的人员异地就医住院费用直接结算。
全国政协委员陈旗说，随着经济的发展、社会的开放，人口流动性大大提高，很多人到外地工作、养老、求学。然而，异地看病费用报销程序繁琐，如果在当地就能即时报销，再加上保险制度的不断完善，会消除人们的很多顾虑。实现异地就医住院费用直接结算，是一件利国利民的好事。
“我国已进入人口老龄化社会，加之独生子女政策的后效应开始显现，跟随子女在异地养老和医疗的需求会越来越大。”全国政协委员、重庆市政协副主席陈贵云认为，随着经济条件的改善，人们对养老地的选取并不限于工作地或籍贯所在地，不少老年人形成了“夏天到北方去、冬天到南方去”的生活方式，“他们都迫切希望医疗保险能够全国联网、直接结算”。
全国政协委员胡晓义对《经济参考报》记者表示，跨省异地医保直接结算涉及五个群体：一是异地安置的退休人员，二是异地居住的常住人口，三是成建制的异地流动工作的群体，四是临时出差、旅游需要急诊的患者，五是有疑难杂症、重大病患需要异地转诊的群体。不过，跨省异地就医住院费用直接结算的难点不在于钱，问题的症结在于医疗服务资源本身是不均衡的。“现在我国正在推进分级诊疗制度建设工作，希望引导老百姓在基层就医，而不是都向上集中，去大城市、大医院就医。”他说。
事实上，在互联网和大数据时代，跨省异地就医住院费用直接结算的技术壁垒不难解决，有很多技术手段可以推进，其难点主要是各统筹地区经济发展水平、医保制度及医疗资源配置差异。
多位委员表达了类似的观点。全国政协委员、国家中医药管理局对台港澳中医药交流合作中心医师杨金生认为，应从国家层面制定统一的医疗保障制度，其中包括基本医疗保障制度、商业健康保险和社会救助系统。
全国政协委员吴明江对《经济参考报》记者表示，随着异地就医住院费用直接结算制度的推行，如果管理不善，可能导致更多患者甚至小病患者涌向大医院，使大城市、大医院的压力变大。他建议，在为需要异地就医的病人提供结算方便的同时，必须加强管理和规范，既让真正需要优质医疗资源的人享受到这一实惠，又让不同层次的医疗资源能够充分发挥作用。
扩大：分级诊疗扩至85%以上地市
分级诊疗被称为本轮医改的“第一要务”。据了解，目前分级诊疗已在200个公立医院综合改革试点城市陆续铺开，全国超过一半的县开展基层首诊试点，县域内就诊率达80%以上。2017年，我国将在85%以上的地市开展分级诊疗试点，此外，家庭医师签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。
有医师表示，作为本轮医改的重中之重，分级诊疗任重道远，需充分发挥医保政策的调节引导作用，实行三医联动，支持基层医疗机构建设，以“基层强”护航分级诊疗破题深行。
全国政协委员、浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军认为，我国真正实现分级诊疗还存在不少制度性问题，改革的方向则是能够实现提供同质化的医疗服务，“就普通疾病而言，如果社区医院和大医院能够提供同等质量的医疗服务，如果在老百姓的意识中看病就医没有这么大的城乡差别，分级诊疗才可能真正实现”。
吴明江表示，分级诊疗就是再造医疗服务流程。“比如孩子感冒、拉肚子，这样的问题就应该在社区医疗机构解决，根本不应该留给大医院。”吴明江认为，加强基层医师的培养是关键，也是提高基层医疗机构诊疗水平的突破口，“我们要尽快解决他们的待遇、晋升等问题，要让他们看到在基层工作的价值和意义，从而保持基层医务人员队伍稳定”。
作为分级诊疗的重要抓手，家庭医师是患者“看得好病”的基础环节。全国人大代表、民盟中央常委沈志刚表示，家庭医师的专业水平、服务能力决定分级诊疗能否有效运作，要通过加强人力培养和加大基层设备投入等手段，提高群众对家庭医师和社区卫生服务中心的信任度。
《“健康中国2030”规划纲要》指出，到2030年，每千常住人口执业(助理)医师将达3人，注册护士达到4.7人，我国将基本实现优质医疗资源配置均等化。政策层面，除了加强定向培养，还将在收入分配、职称晋升、评奖推优等方面予以倾斜，用激励机制“待遇留人”。
