公立医院改革下“猛药”
人事薪酬和编制是公立医院改革的两大难。而从部分城市三甲医院率先开始的公立医院编制改革试点将于今年10月落锤。
“70条”明确将由中央编办作为牵头部门，于10月底前完成三甲医院编制改革实行人员总量管理试点的意见。
编制总量管理改革的开启意味着公立医院将有更大的用人自主权。因为总量管理要求政府不再安排公立医院用编进人计划，而是由公立医院在人员控制总量内自主制定、执行新进人员计划。
一些医师用“实名编制”和“非实名编制”道出改革的实质，后者意味着编制在单位不在个人，个人在人社部门备案，不再由编办登记，理论上二者享受同等待遇。但也有医师告诉记者，二者在职称、考评、调动、晋升上还有差别。
实行人员总量控制以前，职工拿不到编制就意味着医院留不住人。实行人员总量管理的编制改革，意味着医院将更有能力稳定职工。但从三甲医院开始的编制改革对理想状态下的医师自由流动影响几何，目前尚不得知。
“还没有解绑编制就先改了薪酬，让编制附着了更多利益，这可能使未来的改革更加困难。”国家卫计委医院管理研究所一位医师曾向记者表达担忧。
但从“70条”的任务布置来看，对薪酬改革的推进表述为“开展公立医院薪酬制度改革试点工作”、“着手制订适应医疗行业特点的人事薪酬制度相关指导性文件”。相较尚无明确时间节点的薪酬改革，10月落地的编制改革试点似更快一步。
除了人事薪酬和编制，“70条”明确将由国家卫计委在6月底前制定建立现代医院管理制度的指导意见。
“以建立现代医院管理制度为主要目的之一的公立医院改革是医改进入深水区的最难点，也是核心突破口。如果这个改革不能突破，其他改革都会受到影响。”中欧国际工商学院卫生管理与政策中心医师蔡江南认为，这是“70条”中最为重要的内容。
为了呼应建立现代医院管理制度的要求，“70条”还明确国家卫计委在9月底前制定加强医疗卫生行业综合监管的指导意见。
“公立医院管理体制的改革，是政府从直接干预公立医院内部事务到超脱出来。如果卫生主管部门不再直接干预，就意味着它要加强全行业的综合管理。”蔡江南认为，综合监管指导意见的落地也将利于公立医院改革的推进。
医联体助推分级诊疗
作为“70条”的第一条内容，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》已于4月26日发布。
医联体的核心目标是通过资源和病人的双下沉，提升基层服务能力，解决患者跨区域就诊、向大医院集中的问题。
据国务院医改办医师、国家卫生计生委副医师王贺胜介绍，截至2016年底，全国共有205个地级以上城市(占地级以上城市总数的60.8%)开展医联体试点。
除了要求出台指导意见，“70条”明确“三级公立医院全部参与医联体，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式，推动医疗联合体成为服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体”。
蔡江南告诉记者，医联体实质分为“实体联合”和“虚体联合”两种，前者是将经济利益捆绑在一起，后者是通过信息化等手段做形式上的联合。目前医改政策更偏重前者。
蔡江南认为，推动分级诊疗的关键还是提高基层医师的诊疗水平和基层用药、检查的能力。
值得注意的是，异于医改依赖公立基层医疗卫生机构能力提升的思路，5月3日召开的国务院常务会议提出鼓励社会力量举办全科诊所。
蔡江南认为，通过在社会力量在外部创造竞争压力，或可改变基层医疗服务的供给格局。但社会力量举办全科诊所的前提是医师的自由流动。
“全科诊所能成为医保定点医疗机构当然更好，但不是最重要的。还需要公立医院取消编制，减少医师灰色收入，推动医师流动，开放医师诊所。唯其如此才能促进竞争，迫使公立社区医疗改善服务。”蔡江南说。
